研究完成报告

项目
项目来源
方案版本号		方案版本日期
知情同意版本号		知情同意版本日期
伦理审查批号		主要研究者

一、受试者信息

合同研究总例数：

已入组例数：

完成观察例数：

提出退出例数：

严重不良事件例数：

已报告的严重不良事件例数：

二、研究情况

研究开始日期：

最后1例出组日期：

是否存在与研究干预相关的、非预期的严重不良事件：¨是，¨否

研究中是否存在影响受试者权益的问题：¨否，¨是，请说明：

严重不良事件或方案规定必须报告的重要医学事件已经及时报告：¨是，¨否，¨不适用

申请人签字

日期