利益冲突声明

我同意参加伦理委员会的审查或咨询工作，为了保证伦理审查或咨询工作的公正性和独立性，我声明如下：

1. 当与审查项目存在以下（但不限于）利益冲突，我将主动向伦理委员会声明并回避该项目的审查决定或咨询：

1.1.   存在与申办者之间购买、出售或出租、租借任何财产或不动产的关系。

1.2.   存在与申办者之间的雇佣与服务关系，或赞助关系，如受聘公司的顾问或专家，接受申办者提供的科研基金，赠予的礼品，仪器设备，顾问费或专家咨询费。

1.3.   存在与申办者之间授予任何许可、合同与转包合同的关系，如专利许可，科研成果转让等。

1.4.   存在与申办者之间的投资关系，如购买申办者公司的股票。

1.5.   本人的配偶、子女、父母、合伙人与研究项目申办者存在经济利益、担任职务，或本人与研究项目申办者之间有直接的家庭成员关系。

1.6.   本人同时承担所审查或咨询项目的研究人员职责。

2. 接受医院相关部门、政府市场监督管理部门、卫生行政主管部门的监督与检查。

3. 如果我发现伦理委员会审查工作中存在任何可能导致利益冲突的情况，我将向伦理委员会报告，以便伦理委员会采取恰当的措施进行处理。

声明人：

¨伦理委员会主任    ¨伦理委员会副主任   ¨伦理委员会秘书

¨伦理委员委员      ¨独立顾问    □研究者      ¨其它

 

签名：

                                               日期：  年  月  日