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临床试验结题报告
项目名称 | |||||||
申办者 | |||||||
CRO | |||||||
NPMA批件号/批准日期 | |||||||
试验类别 | ¨药物 : ¨Ⅰ期 ¨Ⅱ期 ¨Ⅲ期 ¨Ⅳ期 ¨其他 | ||||||
试验药物名称 | 对照药物名称 | ||||||
研究科室 | 主要研究者/项目负责人 | ||||||
组长单位伦理审查 批件号/批准日期 | 本中心伦理审查 批件号/批准日期 | ||||||
研究情况 | 试验开始日期: 年 月 日 完成日期: 年 月 日 试验设计总例数: 合同研究例数: 筛选例数: 入组例数: 脱落例数: 完成例数: | ||||||
不良事件 | ¨无 ¨有 例 | ||||||
肯定有 例 可能有关 例 可能无关 例 无关 例 无法判定 例 | |||||||
严重不 良事件 | ¨无 ¨有 例 | ||||||
肯定有 例 可能有关 例 可能无关 例 无关 例 无法判定 例 | |||||||
重要不 良事件 | ¨无 ¨有 例 | ||||||
肯定有 例 可能有关 例 可能无关 例 无关 例 无法判定 例 | |||||||
试验药物使用情况 | 药物 接收 片/支,使用 片/支,退回 片/支 药物 接收 片/支,使用 片/支,退回 片/支 | ||||||
主要研究者签名/日期 | |||||||
相关人员核对
签名/日期 | 药物管理员签名/日期 | ||||||
药房管理员签名/日期 | |||||||
专业科室资料管理员签名/日期 | |||||||
档案管理员签名/日期 | |||||||
机构办公室审核药物管理员签名/日期 | 机构办公室秘书签名/日期 | ||||||
机构办公室主任签名/日期 | |||||||