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人类遗传资源申报情况说明
方案名称:
组长单位: 本中心PI:
1. 涉及的人类遗传资源活动类型
□采集 □保藏 □利用 □对外提供(□遗传材料□遗传信息)
□以上均不涉及
2. 涉及申请的人类遗传资源
□遗传材料(□血样□血清 □血浆 □尿样 □组织切片 □其他)
□遗传信息 □以上均不涉及
3. 涉及外资背景的参与方
□申办方□CRO □中心实验室(服务器□国内□国外)□进出口代理商□EDC 公司名称(服务器□国内 □国外)
4. 审报类型
□采集行政许可审批 □保藏行政许可审批 □国际合作项目行政许可审批□备案(□国际合作临床试验 □信息对外提供或开放使用(需先备份再备案)) □遗传材料出境行政许可审批 □以上均不涉及
5. 本项目是否需要进行科技部人类遗传资源审批及备案
□是 □否
6.申请原因 (如需出境,需要说明遗传资源出境的目的及必要性):
申办方确保以上信息填写真实、准确。
申办方名称及公章:
日期: