人类遗传资源申报情况说明

方案名称：

组长单位：                                         本中心PI：

1. 涉及的人类遗传资源活动类型

□采集 □保藏    □利用 □对外提供（□遗传材料□遗传信息）

□以上均不涉及

2. 涉及申请的人类遗传资源

□遗传材料（□血样□血清  □血浆 □尿样  □组织切片  □其他）    

□遗传信息   □以上均不涉及

3. 涉及外资背景的参与方

□申办方□CRO  □中心实验室（服务器□国内□国外）□进出口代理商□EDC 公司名称（服务器□国内 □国外）

4. 审报类型

□采集行政许可审批   □保藏行政许可审批  □国际合作项目行政许可审批□备案（□国际合作临床试验 □信息对外提供或开放使用（需先备份再备案））  □遗传材料出境行政许可审批   □以上均不涉及

5. 本项目是否需要进行科技部人类遗传资源审批及备案

□是        □否

6.申请原因 （如需出境，需要说明遗传资源出境的目的及必要性）：

申办方确保以上信息填写真实、准确。

申办方名称及公章：

日期：